중증질환으로 병원 진료를 받으면 본인일부부담금 산정특례 제도 덕분에 공단에서 병원비의 90% 이상을 내주게 됩니다. 산정특례가 적용되는 질병에는 암, 뇌혈관질환, 심장질환 외 여러 가지가 있습니다. 지원 대상에 대해 자세히 알아보겠습니다.
본인일부부담금 산정특례 적용되는 질병은?
보건복지부 장관이 고시하는 중증질환은 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증치매, 중증 난치성질환, 희귀질환, 중증화상, 중증외상, 결핵 등입니다. 해당 질병으로 진단받고 수술 또는 약제 치료를 받는 경우 산정특례 대상이 되어 병원비 본인 부담금이 10% 이하로 줄어들게 됩니다.
각 질병별로 상세 조건을 알아보겠습니다.
암환자 산정특례 기준
일반적으로 생각하는 모든 암이 산정특례 대상입니다. 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료받는 경우 대상이 됩니다.
암 산정특례(V193) 검사 기준 및 필수검사 항목은 아래의 엑셀파일을 참고해 주세요. 구체적인 질병코드 및 검사 기준이 정리되어 있습니다.
뇌혈관질환의 상병명 및 수술명
본인일부부담금 산정특례 대상 뇌혈관질환의 상병코드와 수술코드는 위 표[별첨1]을 참고하면 됩니다.
- [별첨1]에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여, [별첨1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일
- [별첨1]에서 I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일
- [별첨1]에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일
심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명
심장질환의 산정특례 대상 상병코드, 수술코드, 약제는 위 표 [별첨2]를 참고해주세요.
- [별첨2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일
- [별첨2]의 상병 중 복잡선천성 심기형질환자 또는 [별첨2]에 해당하는 수술 중 심장이식수술을 받은 경우 최대 30일
그외 질병의 산정특례 기준
암, 뇌, 심장 질환 이외에도 중증치매, 중증화상, 중증난치성질환, 희귀질환 등 여러가지 중증질환에 대해서 산정특례 제도가 적용됩니다. 아래링크를 누르시면 국민건강보험공단의 산정특례 기준 페이지로 이동됩니다.
